Ébola, graves errores en su manejo

En el sitio donde vive, el hombre (40) ayuda a la hija embarazada de su arrendadora a llevarla al hospital. Utiliza un taxi porque no hay ambulancias disponibles. Delante va él. Detrás, la enferma, su padre y un hermano. Pero debido a que tanto el hospital como todos los escasos sitios de atención a la salud están sobrecargados, la joven paciente (19), es rechazada. El hombre ayuda nuevamente a la familia a regresar a la hija gravemente enferma a su casa. Inevitablemente tiene contacto corporal directo con ella. Durante la noche muere la joven. Ocurre en Monrovia.

Cuatro días después, el hombre, un liberiano, aborda un avión tras haber llenado un cuestionario en el cual declaraba no haber tocado a alguien que hubiera fallecido en un área afectada por el Ébola. Tampoco presenta fiebre. Tal vez desconoce la gravedad del estado de salud de la joven de 19 años. Después de siete horas de escala en Bruselas, continúa hacia Washington, al aeropuerto internacional Dulles y finalmente hacia Dallas, donde aterriza el 20 de septiembre. Allí viven su hijo, la novia y dos parientes de ésta, a quienes quiere visitar. El 24 de septiembre comienza a sentirse mal, probablemente con los primeros síntomas de Ébola. Aproximadamente  al mismo tiempo, el hermano (21) de la joven de Monrovia muere allí mientras era trasladado a un hospital. Entretanto, también su padre fallece. La familia estaba infectada con el virus del Ébola.

Primeros pasos del enfermo en Dallas

Funcionarios liberianos identifican al personaje. Thomas Eric Duncan, empleado de una agencia subcontratante de Fedex en Monrovia, que hacía poco había renunciado a la empresa.

Se dirige al Texas Health Presbyterian Hospital, de Dallas, en busca de ayuda médica y es recibido en la sala de emergencias, donde se le prescribe un antibiótico, creyendo erróneamente que presentaba una fiebre de baja intensidad, correspondiente a una infección viral leve. Finalmente, se le envía de regreso a casa, a pesar de haber declarado al personal asistencial, que recién llegaba desde Liberia.

Dos días después, Duncan se sintió peor y regresó al Hospital Presbiteriano. Esta vez fue admitido y ubicado en una estación de aislamiento, bajo la sospecha de estar infectado con el virus Ébola. El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) ordenó le fueran practicados exámenes sanguíneos. Los exámenes, realizados en dos laboratorios, confirmaron dos días después, que estaba infectado con dicho virus. Era el 30 de septiembre.

Así se convirtió Duncan en el primer caso de la fiebre hemorrágica del virus Ébola diagnosticado en los Estados Unidos.

La noticia hizo subir las acciones de varias de las empresas que trabajan en la producción de medicamentos contra la enfermedad. Y también el temor y el miedo en la población.

Los errores iniciales

La secuencia de errores comenzó en el aeropuerto de Monrovia. Las preguntas en el cuestionario diseñado para los pasajeros que intentan subir al avión son adecuadas y muy útiles ante la situación. Pero el método no es infalible; tiene una desventaja determinante: se sustenta sobre la honradez del interrogado. Duncan no fue suficientemente honrado y probablemente contestó “No”, para no impedir su salida de Liberia; pero ciertamente, había ayudado a una familia a trasladar a la joven embarazada a una estación para el Ébola. Tuvo contacto con un infectado por el virus.

El hombre tampoco presentaba fiebre, por estar en el período de incubación del virus. Así que pudo subir al avión. La pregunta que surge inmediatamente es: ¿son suficientes estas medidas? Evidentemente, no. Algunas organizaciones sugieren forzar una cuarentena o cancelar selectivamente los vuelos desde las regiones afectadas, lo que no contaría con la aprobación de las empresas aéreas ni de los gobiernos.

En este último aspecto, aun cuando varias líneas aéreas han eliminado sus conexiones hacia África Occidental, la región se mantiene todavía conectada con el resto del mundo, a través de vuelos hacia Bruselas, París con numerosas conexiones, Francfort y Londres. Una empresa alemana ratifica, que los controles en los aeropuertos de los países afectados dependen de las autoridades sanitarias del sitio. La empresa distribuye hojas de información a los pasajeros sobre aspectos sanitarios para enfrentar al virus. Y en caso de confrontar un caso sospechoso, el personal de cabina está entrenado para aislar al pasajero en el avión y reservarle una toilette. Paquetes higiénicos para la tripulación contienen guantes y máscaras protectoras. E inmediatamente se informaría a los sistemas de salud de emergencia en Francfort.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala, que durante un vuelo la posibilidad de infectar a otro pasajero es mínima, por lo cual no visualiza, hasta ahora, ninguna necesidad de limitar los viajes internacionales. Esta declaración no convence al común de los pasajeros, para quien la primera y más urgente necesidad ante un  caso sospechoso es evitar su proximidad y contacto, como simple reacción de instinto de supervivencia.

Lo que se espera es, que las personas que hayan tenido contacto con un sospechoso durante el vuelo sean puestos en observación y hasta en cuarentena.

Funcionarios del gobierno estadounidense fueron muy contundentes al rechazar la idea de expandir el monitoreo de pasajeros y la prohibición de que pudieran ingresar a Estados Unidos desde África Occidental. Dijeron, que tales decisiones serían inefectivas y, lo peor, podrían impedir, que el personal de salud y otros tipos de asistencia pudieran llegar a África. Lisa Monaco, asesora del presidente Obama en asuntos de seguridad interna y contraterrorismo expresó: “Impiden (las proposiciones restrictivas) y desaceleran la capacidad de los Estados Unidos y otros socios internacionales de ganar experiencia y capacidades y movilizar equipo hacia las áreas afectadas”.

Los errores del Hospital Presbiteriano y sus excusas

La primera reacción de la dirección del hospital de Dallas ante las críticas fue a través de una declaración pública culpando a un error de su sistema electrónico de registros de salud, por la decisión de enviar a casa al paciente la primera vez que estuvo en la sala de emergencias. Se dijo que había planillas de flujo de trabajo (workflows) separadas para los médicos y las enfermeras en los registros, por lo cual los médicos no recibieron la información de que el paciente venía de África.

Pero ante las incongruencias, las enormes dudas surgidas y la presión de la opinión pública el hospital se retractó al día siguiente de una parte de su declaración anterior diciendo, que no había habido errores en el sistema electrónico de registros de salud. El hospital agregó, que “la historia del viaje del paciente estaba documentada y disponible para todo el equipo de cuidado en el registro electrónico, incluyendo los flujos de trabajo de los médicos”.

El hospital había manifestado previamente, que la condición del paciente durante su primera visita no ameritaba su admisión y que tampoco exhibía los síntomas específicos del Ébola.

A pesar de estas explicaciones, a todas luces insuficientes, quedaron muchas dudas sin aclarar. ¿Dónde estuvo el error y quién fue el responsable? ¿Quién fue el médico que atendió al paciente la primera vez y por qué el hombre no fue declarado como sospechoso de Ébola en esa ocasión? ¿Por qué la falla en la sala de emergencias de comprender, que el hombre era una víctima potencial del Ébola? ¿Cuántos médicos y asistentes tuvieron contacto con el hombre, antes de que fuera ubicado en la estación de aislamiento? Esas personas, ¿fueron también aisladas? Se recuerda, que el peligro de contagio es particularmente elevado para el personal médico, que tiene contacto varias veces con el paciente. Evidentemente, existieron múltiples fallas, entre ellas la de la enfermera, que a pesar de saber que Duncan acababa de llegar de Liberia, no lo comunicó al médico responsable directamente.

Lo extraño de la situación es, que el hospital había diseñado un programa de emergencia para los casos de Ébola que le pudieran llegar, pero cuando hubo llegado el momento no se aplicó.

Errores e incompetencias adicionales

El Dr. Ashish Jha, profesor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard fue muy cáustico al decir: “Para mí, lo más decepcionante fue que el sistema no funcionó, pero las repercusiones, en lugar de ayudar a cualquier otro hospital en el país a comprender dónde fallaron sus sistemas y aprender de ellas, lo que han hecho (sus autoridades) es lanzar una gran cantidad de distracciones.”

Las críticas de los expertos en salud contrastan marcadamente con el tono de las expresiones de los funcionarios federales, quienes dijeron, que lo más importante que podrían hacer sería comunicarse con el público para hacerle ver la necesidad de ser cuidadosos y mantener la calma. ¡Como cualquier político tercermundista!

A lo anterior se agregó el hecho de que fue apenas una semana después de haberse presentado Duncan por primera vez al Hospital Presbiteriano, cuando se iniciaron las labores de limpieza y desinfección del apartamento donde habitó con otras cuatro personas, trasladadas a un sitio alejado de la ciudad, donde permanecen en cuarentena.

La desinfección debió haberse comenzado inmediatamente. Cuando al fin llegaron los trabajadores, se les impidió el acceso al apartamento, porque carecían del permiso para transportar material peligroso por carretera. Los materiales de desecho del apartamento serían introducidos en barriles plásticos, sellados, colocados en un remolque y guardados hasta conseguir el permiso de la autoridad correspondiente, el cual tampoco llegaba.

Esta confusión mostró a las claras, que los protocolos locales, estatales y federales y los niveles de preparación han puesto en duda la capacidad de la infraestructura de los cuidados sanitarios de la nación para manejar rápidamente una potencial epidemia.

Apenas se tuvo la certeza de la infección de Duncan, las autoridades sanitarias se dedicaron a buscar a las personas que habían tenido contacto directo con él hasta cuatro días antes. Los primeros sospechosos fueron los 4 parientes y habitantes del apartamento donde vivía, cinco escolares y los tres miembros del equipo de la ambulancia que lo trasladó al  hospital. ¿Solamente doce personas, aun cuando fueran las de mayor riesgo? Esto no es creible. Luego, otras 40 personas comenzaron a ser monitoreadas, consideradas como de bajo riesgo, según los funcionarios. Hasta el momento, el número de personas monitoreadas se elevó a 114 (un número más razonable que los iniciales), sin que hayan manifestado los síntomas de la infección.

Lamentablemente, la condición del paciente Duncan, de Dallas, empeoró durante el fin de semana y es catalogada como crítica. No recibió ninguno de los medicamentos experimentales que ya fueron empleados en otros pacientes, porque están agotados. Tal vez fallezca.

Consideraciones finales

Uno de los requerimientos centrales para el manejo de una crisis sanitaria, como la que se ha presentado en África Occidental, es que tanto los funcionarios de salud pública como los líderes políticos, en acción conjunta, mantengan la confianza del público general. Esta premisa se aplica en todas partes del mundo. Pero los errores cometidos en Dallas han erosionado esa confianza en la población estadounidense, como se discute en los párrafos precedentes.

Ante la ausencia de vacunas y productos terapéuticos para combatir al Ébola, la estrategia clave es identificar rápidamente a los afectados, aislarlos y encontrar a los que han estado en contacto con ellos. Este tipo de vigilancia no se encontraba en la sala de emergencias del Hospital Presbiteriano.

Las informaciones no oficiales más recientes indican (sobre cifras oscuras), que la epidemia se extiende en África (más de 100 fallecidos en Sierra Leona durante la última semana). Adicionalmente, los investigadores calculan, que debido a las facilidades del transporte aéreo pronto se podrían presentar los primeros casos fuera del continente. Los mayores riesgos los tendrían Francia (75%) y Gran Bretaña (50%).

A pesar de los hechos, la epidemia africana de Ébola será superada, lamentablemente con un alto costo en vidas y en un lapso aún indeterminado, en las tres naciones africanas actualmente afectadas y sumamente empobrecidas, pero sus lecciones serán de enorme utilidad para combatir al próximo brote, que seguramente aparecerá.

Y en los Estados Unidos, que posee el sistema de salud más robusto y avanzado del mundo, las fallas están en vías de corrección, para garantizar, que no se repitan. Los errores, calificados en algunos momentos como caóticos, se eliminarán solamente con tolerancia-cero frente a lo que ocurrió en Dallas. Pero habrá que luchar también contra el miedo y los temores, productos naturales de estas situaciones.

Informe situacional de la OMS.

Casos totales (confirmados-probables-sospechosos): 7.492

Decesos: 3.439

Países: Guinea, Liberia, Sierra Leona.          Nigeria y Senegal: Sin variación

Stand: 3 de octubre de 2014

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/135765/1/roadmapupdate3oct14_eng.pdf?ua=1