Regulación económica de la salud: buenas intenciones y probables malos resultados

Venezuela ha estado atravesando un largo periodo de intervencionismo de Estado, y más específicamente del Gobierno en el ámbito social y económico. Se pretende reeditar, con mayor fuerza, la fórmula del Estado Empresario, así como regulaciones por doquier. Una sucesiva aprobación de normas, regulaciones y controles se encuentran asfixiando a la actividad económica privada, mitigando los incentivos a la innovación, a la inversión y a asumir riesgos de entrada en los mercados.

En esta oportunidad el Ejecutivo y el Legislativo anuncian al país una eventual regulación de los servicios privados de salud e incluso de los precios de las medicinas. Sin embargo, los precios tanto de medicamentos como de los servicios privados de salud no deberían constituir un fin último de la regulación. De hecho, debemos preguntarnos qué queremos conseguir, mayor nivel de salud y calidad de vida o que los precios de los servicios de salud y de los medicamentos sean artificialmente bajos con los respectivos efectos negativos de desbastecimiento, contrabando de medicinas, pérdida de calidad y especialización médica, incremento de los problemas de riego moral, etc. El análisis del sector salud no puede ser aislado de una serie de consideraciones como el modelo de salud en Venezuela, las fuentes de financiamiento que facilitan el acceso, reduciéndolo a una dimensión tan estéril como el nivel de precios y gastos.

La tarea de diseñar políticas públicas y de regular resulta compleja y al tratarse del sector salud resulta mucho más “espinosa”. Una vez que la demanda de servicios de salud y de medicinas es derivada, la implicación de las tradicionales acciones públicas y regulatorias pueden ser no oportunas, ni tienen porque conseguir resultados positivos. En específico, la función de producción de salud, como se conoce en economía de la salud, y la demanda de servicios de salud y de medicamentos, poseen entre otras variables que la explican. Así las cosas, los precios son sólo una de las variables determinantes. Sin embargo, los niveles de salud, determinados fundamentalmente por variables de desempeño de mediano y largo plazo, podrían depender marginalmente de los niveles de los precios de los servicios de salud y de los medicamentos (incluso podría ser tremendamente inelástica al precio, dependiendo de la fuente de financiamiento). Más allá, una visión regulatoria que se reduzca a la preocupación por el nivel de precios, resulta desatinada, toda vez que el gasto en salud no depende exclusivamente de los costos y precios de los servicios de salud y de los medicamentos. Mucho más importante resulta las variables que dan nivel escalar al nivel de salud y a la demanda de servicios de salud. Por ejemplo, nivel de envejecimiento de la población, población, tasa de morbilidad, región o país específico, etc., constituyen variables mucho más relevantes y determinantes.

Luego, controlar el gasto y los costos sin valorar el impacto en términos de calidad podría resultar mucho más costoso que no aplicar política pública alguna. Los costos y precios, así como el gasto no constituyen un objetivo regulatorio <i<per se. En todo caso, una legítima preocupación sería la accesibilidad, pero ocuparse de este tema en Venezuela pasa previamente por analizar las fuentes de financiación y la efectividad del gasto público en los servicios públicos de salud.

Adicionalmente, las buenas prácticas regulatorias diferencian la oportunidad y justificación de una acción pública dependiendo de si lo que motiva la intervención pública es el nivel de gasto público o privado. Controlar el gasto privado en servicios de salud y en medicamentos no constituye un objetivo regulatorio. Eventualmente, el acceso a estos servicios si podrían motivar al regulador (parece tautológico pero no lo es).

Luego, solo existiría legitimidad en la acción pública, sin que signifique una intervención innecesaria e incluso violatoria de la libertad económica, si la preocupación sobre el gasto privado en servicios de salud se motivara por el eventual despliegue de prácticas restrictivas a la competencia. Sin embargo, en el caso de Venezuela no existe ni investigación preliminar, ni procedimiento administrativo al respecto, aun cuando los representantes tanto del Ejecutivo como del Legislativo han tildado a los actores privados de desplegar tal tipo de prácticas. Lo anterior, podría constituir una violación al debido proceso y al derecho a la defensa.

Una vez que el Estado cuenta con responsabilidades en la materia de prestación de servicios de salud pública, que podrían fungir como sustitutos de los servicios prestados por los actores privados, resulta insólito que se pretenda asfixiar a los prestadores privados sin que previamente se haya adecentado el sistema público de salud. Eventualmente, una estrategia regulatoria sería disciplinar a los actores privados por medio de la capacidad de sustituibilidad del servicio privado por el servicio público de salud.

Tal como se plantea la acción regulatoria instrumentada por medio de la imposición de baremos a los prestadores de servicios de salud, podría generarse una simple transferencia de rentas de los prestadores de servicios de salud hacia las aseguradoras, sin que ello corrija problemas de equidad en los consumidores, ni de “peso muerto”, creándose, adicionalmente, distorsiones de eficiencia y calidad en los servicios de salud.

Una vez que los servicios privados de salud no cuentan con subsidio alguno, es de esperarse que existan dos mercados diferenciados vía demanda. Aquellos que poseen cierto nivel socio-económico no constituirán fondos de ahorro precautelativos, sino que apelarán a la transferencia de riesgos por medio de la compra de una póliza de seguros. Por otro lado, aquellos con menor capacidad económica seguirán estando discriminados y condenados a los servicios públicos de salud, no por culpa de ningún actor privado, sino por problemas estructurales de pobreza y desempleo. A este tenor, la sociedad venezolana podría preguntarse si no es moralmente cuestionable que la población trabajadora formal no solo cotice y financie a un sistema público de salud ineficiente, sino que adicionalmente tengan que realizar erogaciones para financiar un sistema privado de aseguramiento. En ocasiones esta situación puede resultar regresiva, toda vez que estar formalmente inserto en el mercado de trabajo y contar con un salario no implica poseer mayor riqueza y patrimonio que cualquier otro individuo fuera del empleo formal e incluso que los jubilados. Así las cosas, dudamos que con un control de precios de los servicios de salud, se consiga corregir alguna pérdida de eficiencia derivada de recuperación de peso muerto, por el contrario lo que podrá producirse es una destrucción en la calidad de los servicios privados y una transferencia de rentas hacia las empresas más concentradas y financieramente mejor dotadas (las aseguradoras).

En lo que al sector medicamentos se refiere, graves distorsiones podrían producirse ante la eventual implementación de una mayor regulación o controles de precios. Puntualmente, en un país que vive recurrentemente una sobrevaluación de su moneda o un fuerte poder de compra, cabe la pregunta de si las fijaciones artificiales de precios en algún tipo de productos benefician e incluso constituyen valoraciones a favor de otras actividades como las importaciones (en perjuicio de la producción nacional), la compra y venta de Hummer, Whiskey, Caviar, etc. Trastocar los precios relativos vía fijaciones artificiales de precios constituyen castigos a empresas que en ocasiones producen o proveen bienes y servicios de una altísima valoración y ponderación por parte de los consumidores y/ clientes.

Adicionalmente, la fijación artificial de precios en el mercado de medicamentos podría condenar a la sociedad a dotaciones y abastecimientos de medicamentos poco óptimos. En específico las principales distorsiones que se generarían serían las siguientes:

• Ralentización de la entrada de nuevos medicamentos.

• Incentivos para arbitristas, contrabando de medicamento, y exportaciones paralelas que generan desabastecimiento en el mercado interno.

Un Ejemplo de Buenas Intenciones y Pésimos Resultados: Caso del Sector Farmacéutico Noruego:

Para finalizar, queremos resumidamente comentar la experiencia de la regulación de la comercialización de los medicamentos en Noruega y como buenas intenciones pueden terminar generando más dolor que alivio a las preocupaciones sobre la accesibilidad y el nivel de gasto en medicamentos, así como reparticiones de excedentes y de rentas éticamente cuestionables.

En Noruega, existía la preocupación de contener el gasto en medicamentos, paralelamente se quería introducir competencia en el mercado de comercialización al detal de medicamentos. Así las cosas, en diciembre de 1994 fue instrumentado un mecanismo regulatorio para incentivar la comercialización de aquellos medicamentos con menor precio (un Modelo de Beneficio-Compartido). Y partir de la desregulación de las oficinas de farmacia ocurrida en marzo del 2001, se intentó imprimir competencia en el mercado de las oficinas de farmacia.

A partir del año 2001, el resultado de la coexistencia de las dos regulaciones, ambas con intenciones muy nobles, fue muy negativo, antagónico y contraproducente. Estimaciones econométricas arrojaron la evidencia de que no se generaba reducción en los niveles de precios de medicamentos de libre comercialización y/o Over-ther-Counter. Aun cuando, la desregulación de las oficinas de farmacia consistía en reducir las rentas de monopolios locales, la coexistencia de ambas regulaciones no implicó reducción alguna en los niveles de gasto en medicinas, ni en los precios de los “medicamentos” de “libre” comercialización (Over-the-Counter).

Los resultados contraproducentes se produjeron debido a que el mecanismo de incentivos para la adquisición de medicamentos de menor costo, el Modelo de Beneficios-Compartidos, entró en conflicto con la desregulación de las oficinas de farmacias.

El mecanismo de incentivos para la adquisición de medicamentos de menor precio denominado Modelo de Beneficio-Compartido, consiste en repartir la diferencia entre el precio máximo regulado y el precio de adquisición multiplicado por el margen máximo permitido, entre la farmacia que adquiere el medicamento y el paciente que lo solicita. Así las cosas, se incentiva indirectamente a la competencia en precios, ya que tanto las oficinas de farmacia como los pacientes disciplinarían los precios aguas arriba.

Por su parte, la desregulación y reducción de las distancias mínimas para la instalación de una oficina de farmacia, así como la reducción de los módulos poblacionales, el levantamiento de la barrera legal que exige titularidad e incluso la apertura en las estructuras propietarias (posibilidad de propiedad sobre más de una farmacia, integraciones verticales entre las oficinas de farmacia y los distribuidores), deberían imprimir competencia a los monopolios locales a nivel de detallistas. Asimismo, la integración vertical entre comercializadores al detal y los distribuidores deberían reportar los beneficios de la explotación de economías de escala y alcance e incrementarían el poder de negociación del renglón comercializador ante la industria farmacéutica. Luego, al menos en teoría la integración vertical entre distribuidores y comercializadores podría corregir problemas de doble marginalización, ante eventuales poderes de mercado tanto en el renglón de distribución como en el sector de comercialización al detal.

Sin embargo, la coexistencia de la desregulación de las oficinas de farmacia, en específico la posibilidad de integraciones verticales, conjuntamente con el Modelo de Beneficios-Compartidos, forzó a que se no se produjesen disminuciones de los precios en los medicamentos Over-the-Counter o en aquellos de prescripción no sujetos a regulación de precios. Más allá, se crearon incentivos para que en el renglón de distribución y comercialización al detal se produjese una situación de poder de mercado y una carencia de competencia (lo anterior es fácil de demostrar teórica-algebraicamente, pero lo obviamos para no hacer el artículo engorroso).

En Noruega, no se vio reflejada las bondades de la desregulación de las oficinas de farmacia. Lo anterior, de ninguna manera es culpa del mercado como mecanismo eficiente disciplinador de los actores que en él desarrollan sus actividades económico-comerciales, sino la inoperancia y falta de previsión de los reguladores, del legislativo y del Gobierno. A la improcedencia del diseño regulatorio que ocurrió en Noruega había que sumarle el costo del diseño, mantenimiento y seguimiento de tales políticas públicas. En este caso resultaba preferible que no actuara el Estado, una vez que su acción derivó en un derroche innecesario de recursos e introdujo distorsiones e incentivos para el despliegue de conductas socialmente dañinas.

Destaca el hecho de que la distorsión se generaba en los renglones de distribución y comercialización, convirtiéndose en victimas las farmacéuticas productoras de medicamentos, debido a que se presentaba un problema agente-principal con sus agentes comercializadores. Pudiera presentarse el caso en el cual los consumidores e incluso el regulador tiendan a achacarles la culpabilidad o la existencia de cuellos de botella a los actores inocentes, en este caso a la industria farmacéutica productora de medicamentos de innovación.