El extraño caso del polio deltano
El caso fue profusamente cubierto por la prensa digital venezolana, americana (Argentina, Brasil, Chile, Colombia Costa Rica, Curazao, Estados Unidos, México, Perú), Europa (Alemania, Dinamarca, España, Francia, Reino Unido, Suecia) y zonas más remotas como Filipinas, Hong Kong, Nigeria, Oriente Medio, Pakistán; también en el conocido website de información médica Medscape.
El denominador común de la información era el aparente resurgimiento del virus dela poliomielitis (polio, también conocida como parálisis infantil) en Venezuela, hecho confirmado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS),que es la Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OMS).La polio había sido erradicada en el país en 1989 (José Félix Oletta, exMinistro de Salud).Ahora se exponía al dominio público una situación explosiva multifactorial: la reaparición de un virus sumamente infeccioso, que produce una enfermedad incurable (particularmente en niños de menos de 15 años), una profunda crisis nacional de salud-entre muchas otras-,las condicionesde desasistencia sanitaria de la población aborigen donde se detectó el caso,el supuesto aval inicial concedido por la OPS y notorias fallas comunicacionales gubernamentales sobre el tema, hacia la OMS y la población.
¿Qué sucedió?
El 6 de junio de 2018 la OPS reportó, que el 29 de abril del mismo año un niño de 34 meses (entre cuatro casos sospechosos) en el delta del Orinoco, estado Delta Amacuro,presentaba una parálisis fláccida aguda (PFA) de un miembro inferior. La información se basaba sobre una evaluación clínica/epidemiológica conducida por la autoridad sanitaria regional. La PFAdel afectado persistía hasta el 11 de junio, según un Reporte de Actualización Epidemiológica OPS/OMS del 15 de junio de 2018(Ref 1). La PFA es unarepentina debilidad/parálisis en alguna parte del cuerpo que tiene varias causas, una de ellas por infección con el poliovirus.
Muestras de heces de los niños afectados habían sido remitidas al Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, Caracas, institución nacional de referencia, el cual aisló y tipificó en una de las muestras el poliovirus Sabin tipo 3,lo que se podría esperar en poblaciones inmunizadas con la vacuna oral, que contiene las cepas atenuadas 1 y 3 del poliovirus. La OPS recibió un reporte no oficial, a través del Punto Regional de Contacto para el Reglamento Sanitario Internacional sobre la detección del poliovirus mencionado y la remitió a la OMS (7 de junio de 2018). El 8 de junio la OMS publicó un reporte epidemiológico con información actualizada(Ref 2), donde se ratificaba la presencia del poliovirus en el niño.Para fines de confirmación de los resultados, las muestras fueron enviadas a un laboratorio regional de referencia, no identificado en el reporte.
El reporte extraoficial que recibió la OMS de la OPS fue divulgado rápidamente por la Sociedad Venezolana de Salud Pública y la Red Defendamos la Epidemiología Nacional a través de un comunicado, en uso del derecho de informar y alertar a la opinión pública. Allí se mencionaba además, que el Ministerio de Salud venezolano estaba al tanto del caso, se había reservado la información y no había notificado el hallazgo a la OMS en el plazo de 24 horas, como lo establece el Reglamento Sanitario Internacional.
El impacto de esta información en el público no se hizo esperar: ¡Reaparece la polio en Venezuela! Esquematizada, fue difundida por las agencias internacionales de noticias con la monotonía característica de su manejo informativo global, fielmente seguido por las agencias y medios venezolanos, con escasa o ninguna profundización adicional sobre el tema. Este columnista también se sumó al bloque de opinión, en artículo de prensa digitalenfocado en la responsabilidad del régimen en la actual crisis sanitaria venezolana(Ref3).
El desarrollo posterior.
El resultado global de los análisis practicados a las muestras enviadas a un laboratorio regional de referencia no identificado, para confirmación, fueron publicados en un reporte de la OPS/OMS, Washington, del 15 de junio de 2018(Ref1). Se anunciaba, que las pruebas de laboratorio descartaban la presencia tanto delpoliovirus salvaje como del derivado de la vacuna oral (abreviado como VDPV) suministrado a la población deltana, por lo cual no habría propagación ni brote de polio en la misma. Con ello se desarmaba el alboroto inicial. ¡Venezuela todavía estaba libre de polio!
En el reporte se señalaba también, queel laboratorio de referencia practicaría una secuenciación genética y se agregaba algo sobre la mutación genética del virus vacunal.
¿Era justificable la conclusión errónea?
Es obvia la necesidad de buscar y darexplicación al por qué las autoridades sanitarias participantes en la cobertura y el seguimiento de la situación en Delta Amacuro llegaron a una conclusión errónea, incluyendo a la OPS.Es lo extraño del caso. Hacia ello apunta la confluencia de varios factores: a) la detección dela PFA, b) el niño sin antecedentes de vacunación y c) la presencia del poliovirus Sabin PV3 en sus heces, que, aparentemente, orientaron a las autoridades sanitarias hacia lo que parecía evidente y en tal sentido decidieron, ante la presión de la delicada situación sanitaria que enfrentaban. Se encontraron ante un típico emplazamiento bioético de valoración del riesgo/beneficio y de aplicación del Principio Precautelar.
Si el niño no había recibido la vacuna oral, ¿por qué estaba presente el poliovirus en sus heces? Unas semanas previas a la detección dela PFA en el niño se había administrado la vacuna oral en la misma comunidad. Se sabe, que los poliovirus(tanto el salvaje como los incorporados en la vacuna oral) se multiplican en el tracto gastrointestinal, sufren mutaciones que tienden a reestablecer su neurovirulencia original, se replican(multiplican), son excretados y se dispersan en la población. Probablemente, el niño adquirió el poliovirus PV3 como consecuenciade esa vacunación, por la vía fecal-oral, que coincidió con el desarrollo de la PFA.
La secuenciación genética (¿o más bien una secuenciación de nucleótidos?) es una poderosa herramienta analítica molecular en manos de los expertos, que debió recibir mayor precisióninformativa en el reporte de la OMS, sobre lo que se realizó en la muestra (mapeo de oligonucleótidos, amplificación con la PCR –reacción en cadena de la polimerasa-, que permite la detección directa del ARN viral en muestras clínicas y sirve para diferenciar entre semejantes u otro método). No se informó dónde se podría tener acceso a los resultados y conclusiones de la secuenciación de los nucleótidos, por lo que habría que confiar tanto en laGlobal Polio EradicationInitiative(GPEI) como grupo motor para la erradicación mundial de la polio, que parece ser el grupo que financió los análisis, como en el informe actualizado de la OMS (Ref 1).
Esta herramienta analítica contribuyó decisivamente a aclarar y disipar el problema. Pero aún queda sin resolver el asunto de la causa de la PFA. ¿Sería muy atrevido pensar, que tal vez nunca se conozca?
Un poco de información académica básica.
La intención de este columnista es presentarle al lector una breve información adicional para fecilitar su comprensión del importante tema discutido, que esperamos sea tolerada.
- El poliovirus, agente causal del polio, tiene un genoma de ácido ribonucleico (ARN) de una sola cadena y de sentido positivo, con una longitud correspondiente a unos 7.500 nucleótidos, rodeado por una cápsula proteica (cápside); la detección de la composición y el ordenamiento de esos nucleótidos es la llamada secuenciación. Es uno de los virus mejor caracterizados, muy útil como modelo para el estudio de la biología de los virus ARN.
- El poliovirus presenta 3 serotipos (PV1, PV2 y PV3), todos los cuales son extremadamente infecciosos. El PV2 fue declarado extinguido en 2015 y no se encuentra en la vacuna oral actual.
- El único huésped natural y reservorio conocido del poliovirus es la especie humana, lo que facilitaría su control y extinción por vacunación. Hacia allí se dirigieron los esfuerzos notables de Salk y Sabin, hace medio siglo, para producir los dos tipos de vacunas conocidas, actualmente en uso. En las zonas endémicas, el poliovirus es detectable en las aguas servidas y en el entorno permanece varias semanas activo para propagarse. En humanos se propaga por la vía fecal-oral y también por contacto con agua y alimentos, particularmenteen zonas de bajos recursos y malas condiciones higiénicas.
- El poliovirus se multiplica en el intestino, desemboca en el torrente circulatorio y se aloja en la médula espinal (cuernos anteriores motores) y cerebro, lo que puede conducir a la parálisis conocida.
- La detección fecal del poliovirus es aproximadamente efectiva en un 80% si se practica dentro de las dos primeras semanas de la infección inicial de la enfermedad.
- La vacuna oral está diseñada con características genéticas para ofrecer máxima eficacia inmunitaria y mínima virulencia en el paciente vacunado. Pero el ARN del poliovirus en la vacuna puede sufrir mutaciones (alteración de la secuencia de nucleótidos, estimadas en 1% anual), que pueden restaurar su virulencia salvaje, por lo que las personas que la reciben pueden trasmitirlo a otras o adquirir ellas mismas infecciones crónicas o agudas. En otras palabras, es genéticamente inestable. Esto podría conducir a que en el futuro, el número de casos con virus circulante en la vacuna oral supere al número de casos con el virus salvaje, lo que según los especialistas sugiere suspender el empleo de la vacuna oral tan pronto como sea seguro. Desde 1998 se realizan en Europa vacunaciones empleando las vacunas con el virus muerto (Salk) inyectadas, con lo que se evita la transmisión del mismo. El conocido Instituto Robert Koch, de Alemania, dejó de recomendar la vacuna oral.
- Sin embargo, hay que destacar, que en el mundo los casos de poliomielitis han disminuido dramáticamente, desde 350.000 estimados en 1988 hasta apenas los 37 reportados en 2016, habiendo sido evitados alrededor de 16 millones, debido a las campañas de vacunación planificadas y supervisadas por la OMS, dentro de los objetivos de la GPEI. También en Venezuela,
El ministerio y el gremio médico.
El gremio médico venezolano ha sido muy claro y oportuno.Como se mencionó al inicio de este texto, el contenido del reporte enviado a la OMS fue publicado por la Sociedad Venezolana de Salud Pública y la Red Defendamos la Epidemiología Nacional. Se censuraba el silencio ministerial al ocultar la información sobre la reaparición del poliovirus y no informar a la OMS, a lo que está obligado.Este comportamiento, abanderado por el ministro de salud del momento, se ajustaba a la estrategia desinformativa del régimen venezolano, aun en un asunto tan delicado.
Especialistas de este gremio informaron, que entre 2008 y 2017 se habían acumulado alrededor de dos millones de niños en riesgo por no haber sido vacunados oportunamente, lo que fracturala línea programática sanitaria y evidencia la irresponsabilidad del régimen.
Según Jaime Torres, miembro del Consejo de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas (ISID), la población deltanaes de las más desasistidas del país conuna cobertura vacunal inferior al 40%.»Se requiere mantener altos niveles de vacunación en todos los países, antes de que la polio sea erradicada globalmente», según especialistas españoles.
Es necesario mencionar, que las bajas tasas de vacunación son también parcialmente responsables del resurgimiento de la difteria y el sarampión en Venezuela. Actualmente, muchos hospitales carecen de vacunas. Para contener el resurgimiento de esas enfermedades el régimen tendrá que actuar rápidamente para inmunizar a la población y mejorar sus condiciones generales de vida y salud.
Breve consideración final.
Los poliovirus derivados de la vacuna oral pueden circular en humanos durante muchos años, sin ser detectados. Ello podría inducir a las autoridades sanitarias y al público informado a creer, incorrectamente, que han sido erradicados. Si las campañas de vacunación se descuidan, estos poliovirus circulantes pueden conducir a una reintroducción o reemergencia de la poliomielitis. Por tal razón, si se continúa empleando la vacuna oral no se va a erradicar la polio en Venezuela. El caso de Delta Amacuro es una alerta temprana.
Referencias
(1) https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=45364&lang=es
(2) http://www.el-nacional.com/noticias/columnista/los-crimenes-narcotirania-venezolana_244336
(3) https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14445&Itemid=1926&lang=es
